由于在中国不同医院,同一科室不同大夫之间,由于每个医生擅长的病种不同等多种原因,医疗技术水平存在差异,甚至很大,颅脑肿瘤病人和家属往往非常着急,不知如何选择合适的主治医生,无所适从。颅脑肿瘤和心脏大血管外科手术一样,相对于其他外科来说,是一个高风险的手术,术后容易出现并发症。神经外科是一个专业性很强的学科,即使是医务人员,如果不是神经外科专业的医生,其亲戚朋友或熟人得了颅脑肿瘤,要选择合适的手术医生非常不容易。对于普通病人及家属来说,就更加困难了,往往凭着感觉走,这是不可靠的。举例来说,同样一个垂体瘤,如果肿瘤小,没有包绕重要血管神经,由经验丰富的医生和经验不够丰富的医生手术,肿瘤都可以全切,术后效果无明显差别。但是如果肿瘤巨大,包绕重要血管神经,或者肿瘤位于特殊重要位置,由经验丰富的医生手术,肿瘤可能全切,无明显并发症;而由经验不够丰富的医生手术,肿瘤无法全切残留,有可能出现并发症。虽然手术医生都尽了最大努力,但结果明显不一样。哪家医院?首选省级大医院!目前中国的情况是:县市级医院主要处理脑外伤和脑出血,颅脑肿瘤病人一般都是请省级专家会诊手术。那么如何选择合适的手术医生呢?最重要的一点是:手术医生能否给你展示同样部位的肿瘤手术的成功病例。颅脑肿瘤切除多少,切除后有无脑损伤,手术前后的磁共振平扫和增强片子对比,手术后病人情况如何,会给你最真实的反映。真的假不了,假的真不了!颅脑肿瘤手术不像阑尾切除术,不同的医生术后效果,绝大多数没有质的区别。而颅脑肿瘤手术,由不同医生手术,可能差别巨大。复杂的颅底肿瘤手术,没有丰富经验的医生,一般不敢接受,因为手术后很快就可能出现并发症。经常有病人问医生,同样的手术治疗过多少例,这确实有参考意义,但不能完全以此作为选择标准,因为对于特别复杂的手术,外科医生需要一定的天赋。举例来说,我们普通人怎么训练也不可能达到刘翔的速度!同样一个肿瘤,咨询了不同的医生,会给出不同的答案,令病人及家属非常难以抉择。可能一个医生说全切问题不大,并发症发生的可能性不大;另一个医生说肿瘤肯定要残留,并发症发生的可能性大,甚至不建议手术。这就如同小马过河的故事,同样一条河流,询问水牛和小松鼠,得到的答案肯定不同。在临床工作中,有时会遇到非常擅长的手术病例,而且也给病人及家属看了成功治疗的病例,遗憾的是有些病人或家属因种种原因,盲目求医,结果术后发生严重的并发症甚至死亡,有些病人家属在术后又转而求助于我,得知这样的结局,为之甚感惋惜,但此时已无能为力逆转结局。(下面的对话即是如此,一个是颅咽管瘤就诊后到北京手术后死亡的,另一个是听神经瘤伴脑积水的咨询后找其他医生手术的出现神经损伤)关于手术风险的问题:任何医生都不可能给你100%的保证,因为医疗存在太多的不确定性。如同我们乘车一样,再经验丰富的驾驶员,也不能保证100%安全!提醒一句:尽管医疗技术水平不同,几乎所有正规医院的医生都会尽全力救治病人。要求所有的医生技术水平都一样是绝对不现实的。
特别说明:1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现,也可以是颅内或椎管内肿瘤引起,经常被误诊为颈椎病;2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见,颈椎病必须做磁共振检查,单纯颈椎ct或
强烈建议与忠告!!!在术后遇到问题时,把这篇文章打开反复看看!垂体瘤/Rathke囊肿(拉克氏囊肿),脊索瘤等鞍区肿瘤经鼻手术过程及术后注意事项基本类似。下面以最常见垂体瘤为例说明。首先需要了解经鼻蝶垂体瘤是如何切除的。经鼻蝶手术是通过鼻腔,切开鼻腔内粘膜,达到鞍底骨质(就是垂体瘤的下方骨质),去除部分骨质,再切开肿瘤表面的硬脑膜,然后切除肿瘤,肿瘤有韧有软,大部分是软的,然后用吸引器和刮匙吸除,吸除后肿瘤残腔用明胶海绵等止血材料填塞压迫止血,再把切开的鼻粘膜复位,使用膨胀海绵(注水使其膨胀)填塞鼻腔压迫切开的粘膜止血。无论是显微镜还是内镜手术,基本都是这个过程。在切除肿瘤过程中,可能有脑脊液漏出,这时需要考虑使用材料进行修补(术中医生可能取患者大腿或腹部脂肪组织等修补),防止术后脑脊液从鼻腔漏出,漏液的风险是鼻腔内细菌会逆行进入颅内导致感染。吸除后的肿瘤残腔是个创面,会有渗血,需用明胶海绵等可吸收止血材料压迫止血。因此手术最需注意的并发症是肿瘤残腔出血,脑脊液漏。其他还有垂体分泌或储存的激素受影响,出现激素功能低下,需要补充。主要为甲状腺激素(T3,T4)、皮质醇、抗利尿激素(缺乏导致多尿,多尿导致血电解质紊乱,出现低血钠、血钾等,这表现为乏力,恶心呕吐,食欲差等症状)。术后观察最关键指标;视力:只要视力无明显下降,说明手术部位无明显出血并发症。1.视力:大多数病人一般在术后视力会逐渐好转,因为压迫视神经的肿瘤被部分或完全切除后得以减压。视力恢复有个过程,一般在术后1-3个月内恢复到最佳状态。少数术前视力很差的患者可能会变差甚至失明,由于视神经长期受压或者压迫太明显,即使肿瘤切除,视神经减压后也不能恢复,无任何药物可以帮助恢复。垂体瘤患者术后可以出现一过性视力下降,原因:由于肿瘤切除后有个创面,需要用明胶海绵等止血材料充填压迫出血,充填的材料后期会部分膨胀压力增加,再加上肿瘤切除后神经受压血管重新开放,血流增加,肿胀加重,从而视神经受压水肿加重,导致视力下降,等充填材料逐步吸收,水肿消退,视力又逐渐恢复,恢复时间不一,7天到数月不等。大家可能不理解:肿瘤切除后神经受压血管重新开放,水肿会加重?估计大家应该听说过地震墙倒了或者大树倒了压住大腿,压迫去除后大腿肿胀加重,有的需要手术截肢,就是这个原因。2.鼻腔分泌物:经鼻手术,虽然外观无切口,实际在鼻腔内是有切口的,而且这切口是在潮湿的环境中修复,所以长得比较慢,因此术后一月内有些血迹属于正常现象。由于鼻腔内切口修复比较慢,有时可能有黄色物质块状物质脱落,为手术时填塞的可吸收明胶海绵,不用紧张。最关键的是:只要无清水样液体流出就关系不大。脑脊液漏表现为清水样液体流出或滴出,或者感觉鼻咽部有咸的液体流进嗓子里。清鼻涕也是清水样液体,但由于含有蛋白成分,清鼻涕是粘的,脑脊液不粘!观察脑脊液漏方法:术后可以每天完全左右侧卧位各15分钟,观察有无清水样液体从鼻腔流出。同时注意有无液体流入咽部,或者夜间无原因的异常咳嗽。鼻出血或痰液中带血丝:经鼻手术切除垂体瘤,表面上看没有切口,但实际上在鼻腔内黏膜上是有切口的,由于这个切口是在鼻腔内,而鼻腔内一直是湿润的,愈合相对较慢,因此术后数月,尤其是前3个月偶有鼻涕带血,或吐痰带少量血,或者有痂皮脱落、鼻腔有气味是很正常的现象,不必惊慌。由于鼻腔黏膜血供丰富,由于天气干燥,或者病人自己挖鼻孔后,有些小血管血痂脱落,可能发生出血,出血量小的多数可以自行止血,少数情况出血不止,比较凶猛,遇到这种情况,及时就近到当地医院五官科就诊,请医生酌情止血,可以用凡士林纱条填塞鼻孔暂时止血,再前往当地大医院进一步处理,或者找原手术医师帮忙解决。鼻腔有异味或者鼻腔堵塞感的,可以到五官科开一些薄荷脑滴鼻液,或者用淡盐开水冷却后反复滴鼻湿润软化痂皮,等痂皮自行脱落就好了,或者请五官科医生清理鼻腔内痂皮,有时需要多次清理痂皮。最好在术后一个月以后进行,以防止脑脊液漏。术后曾有脑脊液鼻漏的要告诉五官科医生!3.防止脑脊液鼻漏问题:由于切除肿瘤时颅底的部分骨质和硬膜被切除,导致颅底局部薄弱,有可能发生脑脊液漏,而局部瘢痕修复需要一段时间,因此术后需特别注意防止脑脊液漏。措施有:术后1-2周平卧休息(即使大小便也不要下床),不要起床,但可在床上翻身等动作,可以枕枕头,枕头高度因人而异,以自己舒适为准。为避免卧床过久发生下肢深静脉血栓,卧床时一定要注意活动双下肢。术后1月内避免用力屏气、咳嗽、打喷嚏,用力排便等动作,以防颅底局部薄弱部位开放漏液。一般一月后,手术部位瘢痕修复牢固了,再有漏液机会极少。一般术后3月后不再会发生脑脊液漏。曾有患者术后3月内过度运动,练习单杠导致少量脑脊液鼻漏,像游泳等这种剧烈屏气的事情千万不要干!一般散步走路没有问题的。术后具体卧床休息时间,听从手术医生建议,因为每个患者肿瘤大小不一,颅底缺损情况不一。术中无明显漏液的、肿瘤不大的,术后1周即可下床轻微活动;术中有漏液的、肿瘤较大的,一般术后至少2周后才可下床活动。出院后回家发现有清水样液体滴出,注意液体是否是粘的,如果不粘,考虑漏液;或者嗓子有咸的液体流入,考虑漏液,需及时与医生联系咨询处理,以防继发颅内感染导致危险,特别是持续、漏液量大的,或者有发热的都要住院处理。对于偶尔几滴漏液的,没有发热头痛等颅内感染表现的,不少比例患者可以通过严格卧床(即使大小便也不要下床,并且要保持大便通畅)保守治疗自愈。偶尔几滴漏液的,是否会发生颅内感染不可预测,因患者抵抗力不同而不同,很大程度上看运气。如果偶尔几滴漏液的,时常出现发热,需要住院考虑脑脊液漏修补术。术后3月内,尤其是术后1月内保持大便通畅非常重要!由于饮食习惯改变,卧床等因素容易发生便秘。如何保持通畅?方法:多吃纤维多的蔬菜水果,注意这只是一个方面,单纯靠此方法无效。如果有便秘,一定要使用开塞露,把积存的大便排出,一次可以使用2-3支开塞露,挤进肛门后多憋一会。可以反复使用,直到解出软便为止。上述方法无效,可以灌肠,或者用手指戴手套抠出。可以同时服用乳果糖或者酚酞软化大便,防止再次便秘。发生脑脊液漏了,该如何处理?漏液量不大的,一般进行腰池引流(腰背后插一根细管子到腰椎管内的腰池,与颅内脑脊液池相通)7-10天,漏口可以自愈。引流一定要保持匀速,每小时10-15ml,具体速度,以引流后不漏液体为度。完全不漏液体后7-10天,直接拔除引流管即可,观察12小时无再漏液即可。如果腰池引流无效,则要考虑重新做手术脑脊液漏修补(取大腿或者腹部自体脂肪等组织修补漏口)。少数出院后偶尔漏液几滴的,没有发热,一般通过卧床静养,保持大便通畅,避免用力屏气等增加腹内压因素2周会自愈。4.鼻腔填塞物拔除:如果术中无脑脊液漏,鞍底缺损不大,术后3-5天可拔除;如术中有脑脊液漏,鞍底缺损较大,术后7-14天拔除5.头痛:属于常见现象,经鼻手术,虽然外观无切口,实际在鼻腔内是有切口的,所以会有疼痛。术后1月内头痛常见,尤其是术后2周内明显,只要视力无明显下降(与术后第一天比),食欲,体温,精神正常,属于正常现象,可以口服止痛药物缓解,如:布洛芬0.3每天2次。术后1-3月偶尔轻微头痛,无视力下降等其他特殊不舒服,也不必紧张,属于正常现象。部分患者,由于卧床时间长,翻身或刚起床时会头晕,因此起床动作要缓慢,逐渐会好转消失。6.尿量:垂体瘤术后短暂尿量增多很常见,即在24小时大于2500ml(尿崩),多发生在术后1-2周内,一般会随着垂体功能恢复逐渐消失,很少超过一个月的,少数人出现永久性尿崩。24小时大于2500ml,感觉口渴的应口服去氨加压素(弥凝)控制小便,去氨加压素服用剂量为每次0.5-3片,每天3-4次,根据尿量增减去氨加压素剂量,小便控制在24小时1500-3500ml内就可以了。后期逐渐停用。轻微尿崩的可以白天停服,仅在睡前服用,减少夜尿次数,改善睡眠,最后完全停用。注意术后喝水多、尿量增多、口渴的根本原因是缺乏抗利尿激素,不是喝水多导致的尿量多。因此控制的关键是补充缺乏的抗利尿激素,即去氨加压素(弥凝),或者注射垂体后叶素,不是过度限制饮水。当然为了减少大量饮水引起的正常反应(多尿)的干扰,术后不建议一次大量饮水。口渴可以少量多次饮水。去氨加压素(弥凝)有些县市购买不到,可以提前与医生联系,在好大夫网站上可以开处方网络购买邮寄到家。应急情况下可以肌肉注射垂体后叶素控制(几乎所有医院都有这个药物)。7.嗅觉:经鼻手术,会对鼻腔嗅觉黏膜造成不同程度的损伤,再加上术后鼻腔内伤口结痂不同程度堵塞,因此术后嗅觉减退属于正常现象,一般在术后1-3月逐渐恢复,多数半年内可以恢复。8.药物:最关键的两个激素药物:泼尼松(或醋酸氢化可的松)左旋甲状腺素钠片不要自行随便停用或增减!!!泼尼松5mg每片,药店有售。是否需要服用取决于术后有无皮质醇降低。皮质醇为人体代谢必需的非常重要的激素,缺乏此激素,人会感到乏力疲软,食欲不振,抵抗力低下。因此垂体瘤术后患者如果有皮质醇降低,必须服用激素补充,否则,普通的感冒、腹泻都可能导致生命危险。切忌听信非专业人士讲激素的副作用而随意减量或盲目停用!术后化验的皮质醇数值,只作为泼尼松减量或撤药的参考,不是泼尼松用量的参考!一般术后生理服用量是早8点5mg,下午4点2.5mg(模拟人体皮质醇分泌)。术后皮质醇分泌功能如果能逐渐恢复,这个药物也可以逐渐停用,一定要在医生指导下减药或停药。术后皮质醇分泌功能如果不能逐渐恢复,必须终身服药补充治疗。术后皮质醇分泌功能一般在术后1-6个月内恢复。超过6个月不恢复,再恢复的几率很低。术后皮质醇功能低下的患者,如果因其他手术等各种原因不能口服泼尼松等替代药物,一定要静脉使用激素临时替代,最常用的是琥珀酸氢化可的松(50-100mg每天2次静脉滴注)。左旋甲状腺素钠片25ug或50ug每片(商品名:优甲乐),药店有售。是否需要服用取决于术后有无甲状腺功能激素降低(T3,T4)。甲状腺功能激素(T3,T4)为人体代谢必需的非常重要的激素,缺乏此激素,人会感到乏力疲软,怕冷,胡须及腋毛等体毛脱落。因此,垂体瘤术后患者如果有甲状腺功能激素降低(T3,T4),必须服用左旋甲状腺素钠片补充。切忌听信非专业人士讲激素的副作用而随意减量或盲目停用!溴隐亭,在泌乳素垂体瘤患者,术后如果泌乳素明显增高(大于35ng/ml),需要继续服用,轻微增高不一定是肿瘤有残留,不需服用,定期复查即可。9.关于术后饮食问题:正常饮食,对自己胃口的饮食即可。不需要特别的补品,如老母鸡汤、黑鱼汤、排骨汤等,这些东西全是油,实际营养价值不大,常有患者术后一段时间经常补这些,导致血脂高,头晕脑供血不足。当然可以吃些瘦肉、如鸡鸭鱼肉等都可以适当补充,注意吃肉不要喝汤!现在生活条件好,一般正常饮食就可以了。10.出院标准。(1)对于术中术后没有脑脊液漏的,体温正常,自主饮食可以的,电解质正常,一般拔除鼻腔填充物观察无漏液,就可以出院了。基本在术后一周内出院。(2)对于术中术后有脑脊液漏的,一般拔除鼻腔填充物观察无漏液,就可以出院了。或者拔除腰池引流(一般持续无漏液7-10天)后观察12-24小时无漏液就可以出院观察了。11.术后3月尤其第一个1月内非常容易出现低血钠,特别是年龄大的或者巨大垂体瘤患者容易出现。表现为乏力,精神变差,食欲下降,严重者出现恶心呕吐,进一步可昏迷,甚至心跳骤停。因此患者及家属要特别注意,1)泼尼松按医嘱服用,不要随便停用或断药,一定要医生指导下减撤药2)发现患者较出院时饮食和精神变差,要急诊及时去医院检查血电解质和血常规,切忌拖延!!!如果低钠,静脉输液补钠,再加上静脉补充激素,一般7-10天即可纠正。一般用药5%糖盐水500ml+10%氯化钠注射液60ml静脉输液3-7天,同时应用生理盐水100ml+氢化可的松琥珀酸钠注射液50mg静脉滴注3-5天,即可纠正低钠。之后正常饮食,继续口服泼尼松10mg早八点,5mg下午4点即可,至少2周以后再逐渐泼尼松减量(具体方法见下文)。(说明:输液门诊或住院或乡村诊所都可以,10%氯化钠注射液、氢化可的松琥珀酸钠注射液,这2个药物乡村诊所一般没有,建议在城市医院门诊处方购买,氢化可的松琥珀酸钠注射液50mg没有药的话,可以用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)40mg替代。复查:所有垂体瘤患者,都应该终身随访。术后前3个月,每月复查皮质醇、甲状腺功能激素(T3,T4,TSH)。术后一月不服用任何激素的情况下,如复查皮质醇,甲状腺功能激素(T3,T4,TSH)正常者,不再每月复查皮质醇、甲状腺功能激素(T3,T4,TSH);3月以后定期检查(每3-6个月,可根据病情酌情延长,由手术医师根据病情决定)。C.磁共振复查(鞍区磁共振平扫+增强):为了解术后肿瘤残余情况,术后72小时内或者在术后3月做鞍区磁共振平扫和脂肪抑制像增强。如果全切除,以后每年复查,或根据医生指导决定。垂体瘤手术时医生尽可能切除垂体瘤,保留正常垂体组织,术后复查的影像显示无明显肿瘤残留,不能保证没有实际的肿瘤细胞残留,并且残存的垂体仍有发生肿瘤的可能,因此必须定期复查磁共振,以便及时发现可能复发的肿瘤。D.内分泌激素化验:所有患者必查皮质醇,甲状腺功能激素(T3,T4,TSH)。根据病情加查泌乳素(PRL),生长激素(GH,IGF-1),促肾上腺皮质激素型(ACTH)等.注意皮质醇和ACTH检查应在早晨8点准时抽血,其他激素关系不大。注意:在服用泼尼松替代治疗的患者,化验的皮质醇具体数值仅作为术后能否减撤泼尼松的参考,不是增减泼尼松的标准。因为在术后皮质醇功能未恢复的患者,无论口服多少泼尼松,检查的皮质醇具体数值始终是低于正常值的,正常替代的剂量就是泼尼松早8点5mg,下午4点2.5mg就可以了。垂体瘤术后化验T3,T4,TSH,,可能出现TSH永远低于参考值属于正常现象。减少或者撤用泼尼松的方法何时停用泼尼松比较合适,应听从医生的建议,不要随便停用,否则会导致出现各种不适,最常见的症状是浑身乏力,胃口差,整个人感觉没精神。抽血化验可有低血钠。可以头痛,全身酸痛,严重的可以致命。医生会根据术后前3月的每月或者之后每间隔3月复查的血皮质醇,患者精神饮食状况综合判断,决定减量或完全停用。泼尼松口服一般替代的方法是:泼尼松早8点5mg,下午4点2.5mg。撤用泼尼松的方法:每次减少半片(2.5mg)。比如从常规的“泼尼松早8点5mg,下午4点2.5mg”的服用剂量开始减量,首先改为“泼尼松早8点5mg”,2周后改为“泼尼松早8点2.5mg”,再2周后完全停用。完全停用后2周,到医院抽血复查“血皮质醇(早8点准时抽血,采血前可以吃饭),电解质”,如果化验正常,停药后也无特殊不适(浑身乏力,胃口差等),说明可以完全停用泼尼松了。在减少或者撤除泼尼松药物过程中,如果出现“浑身乏力,胃口差”等特殊不适,要恢复先前药量。由于术后激素变化,不少患者会在术后感觉体力不如术前,这是常见现象,一般半年左右逐渐恢复。通过下方二维码,可以与我直接取得联系。网上挂号不成功的,可以到南区门诊3楼2号诊室找我当面加号。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
鞍旁海绵窦区肿瘤常见的为三叉神经鞘瘤,脑膜瘤等,肿瘤压迫第3-6对脑神经可引起面部麻木,疼痛不适,双眼看东西重影,但任何单眼看东西无重影(捂住一只眼后看东西)。此类肿瘤因肿瘤位于重要的颅内血管(颈内动脉,海绵窦旁),手术风险高,术后容易出现原有神经功能加重,治疗比较棘手,很多病人被建议伽马刀放疗治疗,但由于肿瘤一般为良性,对放疗不敏感,治疗效果不理想,不少肿瘤伽马刀治疗后仍然逐渐增大,症状越来越重。随着神经外科技术进步,此类肿瘤可以通过显微手术治疗安全切除,获得良好效果,一般无明显后遗症,最常见的后遗症是不同程度面部麻木(几乎可以忽略不计,因为对生活质量影响很小)。第3对颅神经--动眼神经,损害症状为:重影,眼皮耷拉挣不开。第4对颅神经--滑车神经,损害症状为:重影第5对颅神经--三叉神经,损害症状为:面部麻木,疼痛不适,眼部异物感,咀嚼乏力,舌头感觉下降第6对颅神经--展神经,损害症状为:眼球不能外展,重影因此主要症状是头痛、面部麻木、复视(视物重影)术后看东西重影一般是暂时的,最终可以消失(多数6个月左右基本消失)。发现后建议首选手术切除,尤其是年轻患者,肯定会逐渐增大。70多岁老年患者如果肿瘤不大,可以暂观察随访。下面这位患者50岁时发现后没有及时手术,2年多就显著增大,手术风险增加!手术中发现肿瘤血供丰富,与周围组织粘连严重,手术困难!如果发现时就手术,简单多了。或者发现后定期复查片子,发现长大趋势就手术,风险要降低很多!一定要选对颅底神经外科医生:下面这个病人曾经来我门诊,建议择期手术,我已经安排她准备手术,但是患者家属不愿意等(其实她这个肿瘤3-6月内手术都是安全的,一般不会快速增大!),我反复劝说也无效,最终找其他主任手术后残留,再行伽马刀治疗。肿瘤生长方式主要有三种:1.位于中颅凹海绵窦2.中后颅凹骑跨型,呈现哑铃状或者葫芦状3.后颅凹(术前容易误认为是听神经瘤):与听神经瘤区别是一般听力受影响不大,磁共振显示内听道内无肿瘤(必须薄层磁共振扫描方能显示)。手术比听神经瘤要容易,术后一般不易出现面瘫并发症。少见的为嵌入脑干型、中颅凹向颅外扩展型(以下均为夏成雨主刀手术的患者手术前后片子对比)一、中颅凹型:男性,2019年因为面部麻木明显发现肿瘤。其实该患者2014年就有面部麻木,当时在山西当地的医院行磁共振检查被漏诊(非专科医生容易漏诊该病灶)二、中后颅凹骑跨型1,下面为一20多岁青年三叉神经鞘瘤,出现复视,肿瘤已经压迫脑干,经过手术,肿瘤全切,术后恢复良好。术后3天及三月增强磁共振复查证实无肿瘤残留。(后颅凹少,中颅凹多))术后1月状态:无眼球活动受限。2.下面是一66岁患者,头痛发现巨大三叉神经鞘瘤(中后颅凹差不多大)3.下面是另一位巨大三叉神经鞘瘤(54岁)(后颅凹为主,中颅凹少)4.男性,60岁,右眼视力下降10多年,右眼睑下垂6年,右侧面部麻木4年,行走不稳3年,磁共振检查发现右侧巨大中后颅凹神经鞘瘤。夏成雨医生予以手术全切,术后逐渐恢复中,但有些功能(右眼睑下垂,右侧面部麻木)估计无法恢复了,因为神经功能已经被肿瘤破坏。出院前已经可以行走家属反映术后情况三、后颅凹型女性,32岁,头痛发现肿瘤四、伽玛刀无效者下面为一典型病例。患者,男性,59岁,因右面部麻木伴视物重影2年于2016年入院,2年前曾在外院行伽马刀放疗治疗,症状短暂好转后又继续加重,导致患者只能戴墨镜遮挡住一只眼睛,生活极为不便。经颞下锁孔硬膜外入路手术全切肿瘤,术后神经功能明显恢复,并逐渐恢复中。该患者2023年1-26术后近7年复查,无肿瘤复发。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml,b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告)c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!2.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素正常后以最小有效量维持,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。3.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(药物需从香港或国外买),或者考虑手术治疗。卡麦角林 起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。4.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响。5.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。6.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。7.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过3年,如正常人一样生活。